FORM PENDAFTARAN
Username : *Contoh : JAYATOGEL
Password : *Gabungan huruf dan angka. Contoh : jaya123
Konfirm Password : *Silahkan isi ulang password anda
Alamat : *Silahkan isi Alamat lengkap anda
Email : *Silahkan isi email anda yang valid
Nomor Telepon : *Silahkan isi nomor telepon anda yang valid
Nomor Handphone : *Silahkan isi nomor handphone anda yang valid
Tanggal Lahir :     *Pastikan anda sudah berusia diatas 17 tahun
Date        Month        Year
Bank : *Pilih bank yang ingin anda gunakan
Nama Rekening Bank : *Masukan nama sesuai di buku tabungan anda
Nomor Rekening Bank : - -
Referral Link : -
CAPTCHA :
SYARAT & KETENTUAN
  • Harap diperhatikan sebelum mendaftar.
  • Data ini tidak dapat diubah. Pastikan Anda mengisi formulir ini dengan benar.
  • Kami tidak bertanggung jawab atas kesalahan data yang diberikan.
  • Penarikan dana/withdraw akan hangus jika nomor dan nama rekening bank yang Anda berikan salah.